Criteri diagnostici dell’Anoressia Mentale.

L'anoressia nervosa si rende di solito evidente da alcuni sintomi già in precedenza descritti, in particolare si pone l'accento sulla perdita di almeno il 15% del peso corporeo in un soggetto giovane che teme l'obesità, sull’ instaurarsi di un quadro clinico di amenorrea, e su un'ostinata negazione della malattia, nonostante per il resto il soggetto sembri stare bene.

La chiave per la diagnosi è infatti l'espressione della fondamentale paura dell'obesità, paura che non accenna a diminuire nonostante la perdita di peso.
L'amenorrea nel sesso femminile è necessaria alla diagnosi, e non sempre il ciclo mestruale riprende la sua regolarità con la ripresa del peso corporeo.
Nei casi gravi può essere necessaria la diagnosi differenziale con una depressione grave o con sintomi che suggeriscono un altro disturbo, come la schizofrenia. Accade invece raramente che un disturbo organico grave, come un'enterite regionale o un tumore cerebrale, venga diagnosticato erroneamente come anoressia nervosa.

Come abbiamo detto, la diminuzione del peso corporeo costituisce l'elemento dominante del quadro clinico. Essa varia da caso a caso, risulta tanto più spiccata quanto più progredito è il decorso della malattia, e può raggiungere limiti incredibilmente bassi, raramente riscontrabili in altre patologie.
È possibile riscontrare forme di anoressia sin dal primo anno d'età.

L'anoressia del lattante è una forma molto grave, che colpisce i bambini entro il primo anno d'età. Il comportamento attuato è simile a quello di un “interruttore”, in cui il bambino può mangiare e poi sospendere all'improvviso ogni apporto alimentare. Le cause sono dovute ad un disturbo relazionale con la madre, gravemente depressa o psicotica. Il disagio provato indurrebbe il bambino a interrompere l'alimentazione percependo il cibo come “cattivo”.

La pseudoanoressia, invece, si sviluppa tra i 3 e i 4 anni, è detta anche “fase del no”. I bambini non si siedono a tavola, non consumano i pasti a cui preferiscono caramelle e dolci, e non rispettano le regole alimentari familiari. Le cause risiedono in un'esagerata alimentazione genitoriale. Le conseguenze di un'alimentazione così povera, sono il sottopeso e la sottostatura.

L'anoressia mentale infantile è un disturbo che colpisce la fascia d'età dai 4 ai 5 anni. E' una forma molto grave, in cui i genitori presentano una relazione di coppia patologica. Le forme di comunicazione e la struttura della personalità del singolo genitore influenzano il malessere del bambino in modo simbiotico. Il disturbo alimentare risulta quindi funzionale alla conflittualità di coppia.

L'anoressia della prepubertà e della pubertà, invece, è la forma attualmente tanto in crescita da raggiungere livelli che fanno pensare ad un'epidemia.

Le fasce di età (1) maggiormente colpite dalle patologie dei disordini alimentari sono due: una compresa fra i 14 e 15 anni, l'altra fra i 18 e i 19. La prima fascia d'età risulta la più difficile da curare, mentre la prognosi per la seconda fascia è più favorevole, in quanto il rifiuto della femminilità è meno radicale e affiorano piuttosto interrogativi relativi a relazioni sessuali o sentimentali conflittuali, in soggetti con un'identità meno labile.

E' importante attuare una diagnosi ed un intervento volto a prevenire la patologia anoressica poiché potrebbe, come nella maggior parte dei casi, verificarsi un passaggio al disturbo bulimico.
Secondo alcuni studi (2) un programma diagnostico adeguato deve comprendere: un attento esame fisico con esami neurologici e prove di laboratorio.
Per ciò che concerne l'esame fisico, si evidenzia oltre al deperimento organico, la cheilosi ovvero un'affezione cutanea al labbro che si manifesta in assenza di processi infiammatori con secchezza, screpolatura e desquamazione che tende a peggiorare con il freddo.

I depositi adiposi scompaiono, le rotondità caratteristiche della figura femminile non sono più riconoscibili e sono sostituite da angolosità. L'ipotrofia, sempre cospicua, presenta muscoli scheletrici. In contrasto con questa e con l'aspetto cachettico si presenta la relativa facilità e vivacità dei movimenti corporei di queste pazienti, come non si osserva mai in altre malattie fisiche che comportino un pari grado di compromissione dello stato generale della nutrizione.

Degna di nota è la persistenza dei peli alle ascelle ed al pube e la comparsa, non rara, di una leggera peluria specialmente al volto e agli arti; l'ipertricosi non assume mai l'aspetto dell'irsutismo.
Non si osservano pigmentazioni cutanee abnormi. L'esame fisico dei vari organi ed apparati non rivela alterazioni patognomoniche.
Vi è spesso ipotensione arteriosa e il cuore, piuttosto piccolo e disposto in posizione verticale a causa del dimagrimento, conduce frequentemente al fenomeno della bradicardia.
Ulteriore elemento diagnostico è la disidratazione della paziente, che si accompagna allo scarso turgore della pelle ed alla presenza di masse fecali localizzate nel colon.
I visceri addominali non presentano alterazioni particolari, eccetto una più o meno spiccata tendenza alla ptosi. Comune è una stipsi ostinata.
Frequenti sono le lesioni dentarie -carie multiple, caduta dei denti- e la fragilità delle unghie.
Generalmente non si osservano edemi sottocutanei, contrariamente a ciò che si verifica nelle forme più note di inanizione con edemi da fame.

L'amenorrea insorge a causa di un'insufficienza gonadotropinica isolata, la cui insorgenza è variamente commentata in letteratura. In quanto meccanismo psicogeno può originarsi attraverso connessioni cortico-talamo-ipofisarie, oppure in quanto processo somatico secondario può essere dovuto a deperimento organico e all'ipometabolismo generale delle pazienti. Ambedue i meccanismi sono ammissibili: il primo interviene verosimilmente nelle forme di anoressia mentale nelle quali l'amenorrea è precoce, il secondo in quelle in cui l'amenorrea consegue ad un deperimento organico notevole.
Questa insufficienza si accompagna ad una ridotta eliminazione di estrogeni, le ovaie diventano piccole, l'endometrio fibrotico, la mucosa vaginale atrofica.

Per ciò che concerne il secondo metodo di analisi che si affianca all'esame fisico, ossia gli studi di laboratorio, questi comprendono un'analisi completa del sangue, il tasso di sedimentazione dell'analisi delle urine, elettroliti, calcio, fosforo, proteine del plasma, raggi x del cranio ed EEG -elettroencefalografia-.
La misura della pressione sanguigna è importante per valutare se la paziente necessita della terapia liquida di sostegno, mentre l'assenza di chetoni nell'urina della paziente cachettica è un segno preoccupante perché significa l'esaurimento delle scorte di grasso che permettono la sopravvivenza durante un lungo digiuno.

Al fine di trattare in modo esauriente una classificazione più selettiva dell'anoressia, è necessario rifarsi alle classificazioni ufficiali.

Le classificazioni secondo l'ICD e il DSM

Negli anni settanta, l'Organizzazione Mondiale della Sanità pubblicò l'ICD-9 (International Classification of Diseases), la classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati (3).
Questo è stato il primo sistema di classificazione a riconoscere specificamente che nei pazienti anoressici si possono alternare periodi di rifiuto del cibo e periodi di sovralimentazione.

Sono inoltre indicati come criteri di diagnosi il livello dell'attività e della vivacità come “caratteristicamente alto in relazione al grado di emaciamento”, il periodo dell'insorgere della malattia nelle ragazze nel periodo dell'adolescenza, talvolta prima della pubertà e il fatto che raramente il disturbo si presenti nei maschi. É considerato un criterio diagnostico l'amenorrea, il rallentamento del polso e del ritmo respiratorio, ipotermia ed edemi, e viene evidenziato come i sintomi psichiatrici associati siano vari e differenti.
Tuttavia questo sistema di classificazione presentava importanti limiti, fra cui la mancata indicazione del calo ponderale dell'anoressica, elemento necessario per una corretta diagnosi.

Nelle grandi classificazioni internazionali l'anoressia nervosa era già stata rilevata nel 1952 dal DSM I, (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), allora indicata come una reazione gastrointestinale psicofisiologica, senza specificazioni cliniche.
Nel DSM II, nel 1968, l'anoressia era considerata in una sezione speciale come disturbo della nutrizione e finalmente, nel 1980, con il DSM III era entrata a far parte degli Eating Disorder.

In questa classificazione erano indicati come sintomi fondamentali per la diagnosi dell'anoressia nervosa:

– l'intensa paura di diventare grassi, che non diminuisce nemmeno nel caso il paziente sia emaciato;

– i disturbi dell'immagine corporea;

– la significativa perdita ponderale di almeno il 25% del peso originale, oppure, se sotto i 18 anni, la perdita di peso dal peso originale;

– il rifiuto di mantenere il peso corporeo al minimo normale rispetto all'età e alla statura;

– l'amenorrea (senza specificarne un periodo di tempo).

Il DSM-III, rispetto all'ICD-9, tralasciava le abbuffate alimentari seguite da vomito autoindotto e l'umore depresso. Questi due criteri diagnostici venivano ritenuti dal DSM-III più caratteristici della bulimia che dell'anoressia.

L'aggiornata versione del testo, il DSM-III R, pubblicata nel 1987, conservava come criteri: il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra di un minimo in funzione dell'età e della statura; l'intensa paura di diventare grassi anche quando gravemente sottopeso e l'alterazione nel modo di vivere il corpo nelle sue forme e misure.

Rispetto alle versioni precedenti non vengono indicati limiti di età, ed è considerata sufficiente una perdita ponderale del 15% al di sotto del peso standard oppure l'incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita, con la conseguenza che il peso rimane al 15% al di sotto del previsto. Per quanto riguarda l'amenorrea le indicazioni erano più precise, indicando l'assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi, quale primo segnale della malattia che precede la perdita di peso.

Le classificazioni attuali, sono quelle proposte nell'ICD-104 e nel DSM IV TR e, ancora più recentemente, nel DSM 5 (5).

Nell'ICD-10 vengono considerati criteri diagnostici i seguenti elementi:

– Un peso corporeo che è almeno il 15% al di sotto di quello atteso (perso o mai raggiunto), o un indice di massa corporea di Quetelet di 17,5 o meno. I pazienti in età pre-puberale possono non subire il previsto incremento ponderale durante il periodo dell'accrescimento;

– La perdita di peso è auto-indotta mediante l'evitamento dei cibi che fanno ingrassare, e per mezzo di uno o più dei seguenti comportamenti:

- vomito auto-indotto;

- purghe auto-indotte;

- esercizio eccessivo;

- uso di farmaci anoressizzanti e/o di diuretici;

– Presenza di una distorsione dell'immagine corporea, sotto forma di una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grasso persiste come un'idea prevalente e intrusiva in conseguenza della quale il paziente si impone un limite di peso basso;

– Presenza di una disfunzione endocrina diffusa riguardante l'asse ipotalamoipofisi-gonadi, che si manifesta nelle donne come amenorrea e nei maschi come perdita dell'interesse sessuale e della potenza. Un'eccezione apparente è la persistenza di sanguinamento vaginale in donne con anoressia che seguono una terapia sostitutiva ormonale, in genere sotto forma di pillola contraccettiva. Possono essere presenti anche elevati livelli di ormone somatropo, aumentati livelli di cortisolo, modificazioni nel metabolismo periferico dell'ormone tiroideo e anormalità della secrezione insulinica;

– Se l'esordio è pre-puberale, la sequenza degli eventi puberali è rimandata, o persino arrestata: l'accrescimento cessa, nelle ragazze i seni non si sviluppano e c'è un'amenorrea primaria; nel caso dei ragazzi i genitali rimangono infantili. Con la guarigione la pubertà è spesso portata a completamento in maniera normale, ma il menarca si verifica più tardi.

Sia l'ICD-10, sia il DMS-IV sottolineano la presenza di una grave distorsione dell'immagine corporea, che si manifesta nella paura di diventare obesi. I due sistemi di classificazione si differenziano però per alcuni aspetti.
Il DSM-IV, ad esempio, concede precedenza alla diagnosi di anoressia nervosa, mentre l'ICD-10 esclude la diagnosi di anoressia se si sono registrate abbuffate alimentari.
L'ICD-10 assume come criterio per valutare la perdita del peso l'indice di massa corporea, come rapporto tra il peso in chilogrammi e il quadrato dell'altezza in metri. A ciò si aggiungono le condotte di eliminazione-vomito autoindotto, l'uso inappropriato di lassativi e diuretici, e un'eccessiva pratica dell'attività fisica.
Il DSM-IV si differenzia dalle edizioni passate per l'aggiunta, all'interno dei criteri diagnostici, della distinzione tra i due sottotipi di anoressia nervosa: quello con restrizioni e quello con abbuffate e condotte di eliminazione.

Nel primo sottogruppo la perdita di peso si ottiene attraverso la dieta, il digiuno e un'attività fisica eccessiva. Il soggetto non presenta in modo regolare episodi di abbuffate o condotte di eliminazione.
Nel secondo sottotipo rientrano, invece, quei soggetti che presentano regolarmente abbuffate e/o condotte di eliminazione, quali vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi, la cui frequenza di utilizzo dev'essere almeno settimanale.
Il DSM-IV è stato aggiornato nel 2000 con il DSM IV-TR e nel 2013 con il DSM 5.

I criteri diagnostici secondo il DSM IV-TR sono i seguenti:

– Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al livello del peso minimo normale per l'età e la statura, ad esempio la perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85 % rispetto a quanto previsto;

– Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso;

– Alterazione al modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell'attuale condizione di sottopeso;

– Nelle femmine, nel periodo successivo al menarca, la presenza di amenorrea, ossia l'assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi - una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni;

– Nel sottogruppo caratterizzato da restrizioni è considerato criterio diagnostico il fatto che durante l'episodio di anoressia il soggetto non abbia presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione;

– Nel sottogruppo caratterizzato da abbuffate e condotte d'eliminazione è considerato criterio diagnostico il fatto che durante l'episodio di anoressia il soggetto abbia presentato regolarmente abbuffate o condotte d'eliminazione.

Nonostante il termine anoressia significhi letteralmente “mancanza di appetito”, nel caso del disturbo qui trattato sarebbe più corretto parlare di riduzione volontaria dell'appetito, infatti la perdita della fame si manifesta solamente nelle fasi più avanzate, mentre all'inizio è il soggetto a rifiutarsi volontariamente e categoricamente di alimentarsi per timore di non controllare la sua voracità, benché l'appetito sia presente.
L’edizione numero 5 ha eliminato l’amenorrea tra questi criteri.

Diagnosi nutrizionale

La diagnosi nutrizionale deve individuare la gravità della malnutrizione, la valutazione differenziale -malattie sistemiche, malassorbimento, neoplasie-, e l'individuazione di eventuali insufficienze biologiche per evitare il peggioramento della paziente. La finalità della diagnosi nutrizionale è l'identificazione della malnutrizione al fine di valutarne la gravità, vagliando i rischi che possono peggiorare la prognosi della patologia anoressica.
Valutare lo stato nutritivo dell'anoressica mentale richiede esami clinico-anamnestici, antropometrici, biochimici e strumentali.

Gli indici clinici sono i seguenti: l'ipotensione, la bradicardia a riposo, i segni di ridotto metabolismo basale con riduzione della massa magra, l'ipertensione e la tachicardia per sforzi muscolari che normalmente non li giustificano.
Nella diagnosi si riscontra anche ipotermia ed amenorrea, dovute all'alterazione endocrina e neuroendocrina della paziente anoressica.
L'apparato scheletrico tende a conservare la sua forma, però nei soggetti più giovani compare un rallentamento della velocità di crescita.
Dato che la diagnosi nutrizionale deve valutare gli apporti alimentari, la paziente viene richiamata dopo 24 ore dall'ultimo colloquio al fine di appurare quali siano stati gli alimenti effettivamente assunti.
Quest'indagine retrospettiva si basa sul ricordo, da parte della paziente, di tutti gli alimenti che ha introdotto nelle ultime 24 ore. Questa modalità è spesso svolta verbalmente, in modo che si possa dedurre se il paziente sta mentendo.
E' anche utilizzato un diario dietetico -dai 3 ai 7 giorni- compilato dalla paziente per l'indagine aggiornata dei consumi.
Successivamente la paziente anoressica sostiene un'intervista dietetica.
La valutazione finale degli apporti alimentari varia da introduzioni sufficienti (> 1200 cal/die), insufficienti (< 500-600 cal/die) o assenti e dev'essere sempre verificata e confrontata con l'andamento della curva ponderale.
Riguardo agli indici biochimici, alcuni autori (6) sostengono che essi forniscono generalmente dati poco indicativi nella valutazione nutrizionale, in quanto le alterazioni osservabili si ripetono in modo discontinuo.

Un'ulteriore valutazione dello stato nutrizionale è possibile attraverso gli indici antropometrici, in cui la rilevazione del peso attuale rispetto al precedente fornisce la percentuale del calo ponderale, in caso di età post-puberale.
Se invece il soggetto è in età prepuberale -intorno ai 12-13 anni-, il peso attuale va espresso come peso medio per età, in percentuale, per la ricostruzione grafica sulla curva di crescita ponderale.
Infatti in tali casistiche, la singola flessione della curva di crescita in assenza di una reale perdita di peso esprime una malnutrizione di una certa gravità.
Sempre riguardo agli indici antropometrici, l'altezza dei soggetti serve per elaborare l'indice creatinina/altezza e valutare il peso ideale fornendo così un orientamento sulla durata oltre che sull'entità del problema nutrizionale.
Le indagini strumentali effettuate prevedono: l'ECG, l'elettrocardiogramma, per accertare la presenza di alterazioni nella fase di ripolarizzazione da diselettrolitemia -condizioni di ipotrofia ventricolare sinistra con riduzione della gittata cardiaca e bradicardia-; l'ecocardiogramma per comprendere le dimensioni ed il movimento delle strutture cardiache; la TAC del cranio per escludere una patologia dell'ipofisi e valutare il danno nutrizionale alla corteccia cerebrale; la densitometria per valutare il tono calcico scheletrico; la calorimetria indiretta per distinguere la malnutrizione ipometabolica dell'anoressia mentale da quella reattiva-ipermetabolica di altre patologie nutrizionali e valutare il fabbisogno energetico basale; la bioimpedenziometria per la diagnosi più precisa della componente corporea, in modo da valutare l'entità della malnutrizione e verificare l'efficacia del recupero ponderale.
E' dunque importante rilevare gli indici nutrizionali per condurre una diagnosi efficace, a cui è importante si affianchi un rapporto di fiducia tra medico nutrizionista e paziente, affinché quest'ultimo prenda coscienza della sua condizione di ammalata in un ambiente accogliente e positivo.

La psicometria

La psicometria è un metodo utilizzato in ambito psicologico al fine di identificare ed utilizzare criteri diagnostici. Essa si propone di studiare diverse variabili psicologiche, attraverso la costruzione e la somministrazione di reattivi mentali.

Le variabili psicologiche servono per valutare diversi aspetti del comportamento del soggetto, mentre i reattivi mentali sono degli strumenti psicodiagnostici che permettono di effettuare la valutazione quantitativa e qualitativa dei processi psichici della paziente.
Nel caso dell'anoressia, gli strumenti psicometrici trovano applicazione nello screening diagnostico -clinico ed epidemiologico-, valutano l'indice di gravità della patologia ed offrono una panoramica sulla storia del disturbo.
I test vengono classificati in base alla variabile misurata, agli item che li compongono e alle modalità di somministrazione. Il paziente proietta dei propri contenuti ideativo-affettivi, fornendo all'analisi dello specialista aspetti inconsci interpretabili.
Per ciò che inerisce le modalità di somministrazione, i test si classificano in base all'auto-somministrazione o all'etero-somministrazione. I primi sono completati in modo autonomo dal soggetto, mentre nei secondi interviene in modo diretto e attivo l'esaminatore.
I reattivi possono essere individuali se si rivolgono al singolo individuo, o di gruppo quando vengono somministrati a più persone contemporaneamente.
Il più conosciuto di questi test nell'ambito della ricerca sui DCA, ed anche il più utilizzato con riferimento all'anoressia mentale, è l'Eating Attitude Test-40 (EAT-40).
Gli item che compongono questo test sono stati elaborati in campo clinico, lavorando in modo accurato sulle descrizioni soggettive delle pazienti affette da anoressia mentale.
L' EAT-40 è stato elaborato nel 1979 da Garner e Garfinkel, è composto da 40 item ed è compilato completamente dal paziente. La compilazione è molto rapida –circa 5/8 minuti-.
Il soggetto fornisce una descrizione della propria condotta alimentare attraverso le risposte che sceglie fra le sei possibili valutazioni: “sempre”, “molto spesso”, “spesso”, “talvolta”, “raramente e mai”.
In base alle domande, i punteggi di ciascuna risposta possono avere un orientamento speculare (es. 0-0-0-1-2-3; 3-2-1-0-0-0). Il punteggio totale verrà ottenuto dalla somma aritmetica di ciascun item. Il valore cut-off -ossia il valore di soglia- è fissato a 30. Generalmente la risposta più patologica equivale alla colonna “sempre” (3-2-1-0-0-0), ma in altri item la risposta a punteggio più alto equivale alla risposta “mai”(0-0-0-1-2-3).
Grazie ai punteggi ottenuti, è possibile discriminare con sufficiente precisione tra soggetti affetti da anoressia mentale e soggetti sani. Alcuni degli item riguardano i segni principali dell'anoressia mentale, relativi al sottotipo bulimico, come l'impulso incontrollato di mangiare, l'uso di lassativi, il vomito e l'impulso a vomitare ogni volta che si crede di aver ecceduto nella propria condotta alimentare.
Il test evidenzia sette aree di interesse, che sono essenziali nello studio dell'anoressia mentale: la preoccupazione per il cibo, l'immagine del proprio corpo come magro, il vomito e l'abuso di lassativi, la dieta, l'abitudine a mangiare lentamente, la tendenza a mangiare di nascosto, il sentire pressioni esterne che incitano il paziente a perdere peso.
La valutazione di ciascuna area viene realizzata attraverso le tre sottoscale del test: il digiuno, il controllo orale e la bulimia. Ogni sottoscala prevede punteggi aggiuntivi per i quali non sono stabiliti valori soglia.

Test proiettivi

I test proiettivi, come quelli psicometrici, servono per comprendere in senso dinamico le caratteristiche della personalità ed il sistema di relazioni delle pazienti adolescenti. Il fine di tali test è non solo diagnostico ma anche terapeutico.
Nell'anoressica sono presenti molti aspetti dinamici relativi al proprio vissuto, in cui compaiono ampiezza e profondità della regressione attuata, l'assenza di carica libidica ed il reinvestimento a livello di un Io ideale, onnipotente ed eterno ritrovato nella madre.

L'origine di questo disturbo, infatti, in quanto manifestazione di patologia psicosomatica, risale a eventi precedenti la “fase di individuazione-separazione, che hanno determinato come esito una difettosa strutturazione del Sé, causata da distorsioni molto precoci del suo sviluppo”( 7). In quanto inibizione di un istinto fondamentale può quindi solo essere parzialmente spiegata in termini di relazioni oggettuali e conflittuali.
Alcuni fra i principali test proiettivi sono ad esempio quello della figura umana di Machover del 1951, ed il disegno della famiglia di Corman del 1967.
Essi offrono un approccio psico-diagnostico e forniscono molte indicazioni sul mondo interiore della paziente e sulle dinamiche che si protraggono.

I pazienti sottoposti a questi test sono in genere poco collaboranti, ostentano indifferenza, cortesia formale e superficiale, con forme scontrose di opposizione, negando la prova. Ciò si deduce anche dalla chiusura corporea, mostrata dalla postura chiusa, ripiegata su se stessa, dallo sguardo assente e dalla chiusura verbale, in cui le pazienti ricercano una continuo controllo di ciò che stanno facendo, e di quanto hanno appena sostenuto nel test.
Nell'interpretare i test grafici viene considerato il contenuto, l'orientamento del foglio, la collocazione del disegno nello spazio della pagina, la grandezza del disegno ed il tratto grafico.
Il 66% prende il foglio in orizzontale, segno di un rapporto positivo o negativo con la madre. Se il disegno è in alto a sinistra, secondo molti autori, l'equilibrio emotivo è instabile con elementi di egocentrismo e narcisismo -es.: attaccamento alla madre, che determina aspetti infantili, passivi e regressivi-, mentre se è troppo in alto nel foglio, l'idealizzazione della personalità è eccessivamente distaccata dalla realtà.

Raramente i disegni delle pazienti sono nella parte centrale destra, perché mostrerebbe una progettualità ed una fiducia nel futuro, cosa che non compare nelle ragazze anoressiche.
Un disegno piccolo, rappresenta la proiezione di uno spazio sociale ridotto, cioè caratteristico dell'impotenza e del senso di inferiorità dovuti alla crescita in un ambiente rigido, schiacciante e molto pericoloso.
Il tratto grafico appare molte volte lieve, filiforme, senza contorni, dimostrando la mancanza di un valido confine dell'Io, poca energia e sfiducia in se stesse -tipici della depressione-.

Il test di Machover richiede di disegnare una figura umana senza altre specificazioni. Dopo questo primo elaborato, la paziente deve disegnare un secondo soggetto, questa volta di sesso opposto al precedente. In questo caso ci si aspetta che il soggetto proietti l'immagine interna del proprio sé, in modo che possano essere valutate le distorsioni percettive dello schema corporeo e le relazioni con l'altro sesso. Infatti, le femmine disegnano una figura femminile, in cui l'identificazione sessuale è adeguata, a volte viene rappresentato soltanto il viso, in altre c'è anche il corpo. Gli elementi frequenti e comuni a molti disegni delle pazienti, sono figure femminili stilizzate, appariscenti, misteriose, indossatrici o disegnatrici di moda.

La mancanza di alcune parti del corpo, in particolar modo le estremità -braccia, mani, gambe, piedi- rappresenta un corpo privo di confini definiti. In questo caso è frequente che i tratti dei limiti corporei appaiano lievi, discontinui, a differenza di alcuni particolari più decisi e marcati, come le zone sessuali, gli occhi, la bocca. I soggetti femminili disegnati quasi sempre portano gioielli, ornamenti esteriori elaborati, significato di un Sé frammentato, espresso dal disinvestimento del corpo che ricerca una compensazione.
Se viene richiesto di rappresentare soggetti maschili, le pazienti anoressiche tendono a svalutare questi soggetti, ridicolizzandoli con tratti femminilizzanti. Questa scelta grafica dimostra l'incapacità di accedere ad una sessualità matura, ricercando l'allontanamento dalle problematiche sessuali e dal confronto psichico con l'altro sesso.

Il test della famiglia di Corman prevede invece due rappresentazioni: il primo disegno è una famiglia inventata, il secondo è l'illustrazione della propria famiglia.
Al primo disegno segue un'intervista in cui la paziente afferma qual è la persona più felice, quella meno felice, la sua preferita e quale vorrebbe essere. L'analisi si focalizza sui membri disegnati per primi, per ultimi, quali vengono valorizzati e quali no. Anche la presenza di personaggi immaginari o mancanti deve essere considerata.
Molti soggetti disegnano famiglie simbiotiche, dove tutti si abbracciano e si toccano fra loro, segno di un'assente crescita individuale, in contrapposizione alla rappresentazione della propria famiglia, in cui i membri non comunicano fra loro, presentano posture chiuse e a volte mani dietro la schiena.
L'identificazione che le pazienti fanno nella prima rappresentazione, spesso è la figura di un bambino piccolo, che non esiste nella famiglia reale. Questa scelta del personaggio riflette nella paziente un Sé immaturo, bisognoso di cure ed attenzioni genitoriali. Questa particolarità contraddice il test di Machover, in cui la figura femminile disegnata aveva un'età superiore a quella della paziente. La comparsa di questo aspetto conferma la scissione fra un falso Sé esteriore contrapposto a un Sé immaturo, bisognoso di accudimento e attenzioni primarie.
Ciò che accomuna tutte le pazienti, in questi test, è una profonda integrazione del Sé psicosomatico, ossia l'ambivalenza tra un Sé adattivo ed un Sé danneggiato.
Il Sé adattivo, idealizzato, stabilisce relazioni sull'apparenza, in netta contrapposizione ad un Sé danneggiato, indifeso ed incapace di dirigere le spinte pulsionali, determinando così un'ambivalenza a livello interiore.

Riferimenti Bibliografici

1 Grimaldi M. R., Alimentazione e salute, in AA.VV., Il pane e la lingua...alle cucine del sapere,

Tabula Edizioni, Lanciano, 2007, pp. 117-123, cit., p. 128.

2 Minuchin S., Famiglie Psicosomatiche: L'anoressia Mentale nel contesto familiare, Astrolabio-

Ubaldini, Roma, 1980, cit., p. 114.

3 Sulla discussione dei criteri diagnostici nelle diverse versioni dell'ICD e dei DSM, cfr. Montecchi F. Anoressia Nervosa, pp. 93 e succ.

4 Proposto dalla World Health Organization nel 1992.

5 Proposto dalla American Psychiatric Association nel 1995. Questo testo viene aggiornato nel 2000,DSM IV-TR, la penultima edizione, fino al DSM 5, l’ultima del 2013

6 Bentdal 1988, et. al., in Montecchi F., Anoressia mentale nell'adolescenza, cfr. p. 155.

7 Mahler 1975, a proposito cfr. Montecchi F., Anoressia mentale, p. 178.