Qualità di vita e Cancro mammario.

Il miglioramento della Qualità di Vita in un campione di donne affetto da Cancro mammario, mediante utilizzo di farmaci antidepressivi. Uno studio osservazionale.

 di Anna Maria Pacilli ed Enrico Martino

Questo studio è nato da un lavoro di ricerca effettuato da Enrico Martino, nell’anno accademico 2013/14, svolto per la sua Tesi di Laurea in Infermieristica. Dati presenti in letteratura hanno messo in evidenza che circa il 25% delle donne affette da carcinoma mammario (il 29% di tutti i tumori diagnosticati nel sesso femminile), vanno incontro a disturbi di tipo depressivo, ma di queste solo il 5% riceve un adeguato trattamento.

La difficoltà incontrata tanto nella conduzione dello studio, quanto dall’analisi dei dati di letteratura è consistita nella possibilità di fare un’adeguata distinzione tra patologie depressive che insorgevano in concomitanza con la diagnosi infausta, oppure con l’inizio dei trattamenti terapeutici, di tipo chirurgico e/o chemioterapico, ed il purtroppo “semplice” pressappochismo, spesso frequente anche nella classe medica, di considerare lo stato depressivo quasi sempre come una “reazione fisiologica” alla diagnosi di tumore e pertanto non necessariamente meritevole, anch’essa, di una diagnosi approfondita e di una terapia adeguata. E questo, come si è visto, è emerso dalla scarsa prescrizione e dallo scarso utilizzo di questa categoria di psicofarmaci.

L’obiettivo dello studio era valutare la qualità di vita delle donne con carcinoma mammario e se, effettivamente, il trattamento con farmaci antidepressivi poteva apportare un qualche miglioramento in questo senso.

Il modello che più si adatta a spiegare i fattori determinanti lo stato di salute e di malattia, è quello biopsicosociale proposto da Engel che afferma sostanzialmente che sia i fattori biologici sia quelli psicologici e sociali sono ugualmente importanti (1).

A supporto di una tale concezione giunge una delle rivoluzioni scientifiche degli ultimi vent'anni, ovvero la scoperta della stretta connessione tra Sistema Nervoso, Sistema Endocrino e Sistema Immunitario, che ha potuto trovare la sua espressione più significativa nella disciplina psiconeuroendocrinoimmunologica (2).

E’ emerso che nella diagnosi deve sempre essere considerata l'interazione di tutti i diversi fattori per valutare lo stato di salute e prescrivere il trattamento più adeguato.

In questo modo il paziente diviene non più solo colui che “deve” seguire un trattamento,  ma una parte attiva del processo terapeutico.

Considerare i fattori psicosociali permette poi, a differenza di quanto accade col modello biomedico, di dare un nuovo contributo alla linea della prevenzione, che può, soprattutto, tendere a ridurre l'incidenza delle malattie croniche.

In questo ambito, la valutazione della qualità di vita correlata alla salute ha dato un contributo notevole, consentendo la definizione di nuovi ed importanti parametri per la scelta del miglior trattamento tra i diversi approcci terapeutici.
In genere, per quanto concerne la patogenesi, l’alterazione biologica dalla quale hanno origine i tumori consiste quasi sempre in una mutazione genetica da parte di una o più cellule, che ritornano ad una condizione embrionale di differenziazione, ma sono difettose in alcuni meccanismi, come l'inibizione della crescita al contatto con altre cellule e tendono ad una riproduzione tumultuosa, senza controllo, invadendo i tessuti circostanti e presentando esse stesse fenomeni estesi di necrosi dovuti ad insufficienze nutrizionali.
Le cellule più esposte alla possibilità di una mutazione sono quelle che fanno parte dei tessuti in costante moltiplicazione, in quanto durante la mitosi aumenta la probabilità che la cellula possa subire una mutazione.

Altri fattori implicati sono quelli immunitari, ormonali, e quelli riguardanti abitudini e stili di vita.

La ricerca di tipo descrittivo osservazionale ha previsto la raccolta dei dati tramite il questionario EORTC QLD-C30, specifico per questo tipo di patologia. Il campione è composto da 60 donne affette da carcinoma mammario che si stanno sottoponendo alle cure del caso. Tralasciando l’analisi puramente statistica che è stata condotta nell’ambito della tesi e che potrebbe risultare tediosa ai non addetti ai lavori, nello studio è stato messo in evidenza come le donne in terapia con antidepressivi hanno una migliore qualità di vita percepita rispetto alle donne alle quali non è stato consigliato l’uso di tali molecole.
La popolazione presa in considerazione è composta da donne di qualsiasi età, con diagnosi di carcinoma mammario, che sono in trattamento per questa patologia ed afferenti alle strutture complesse di Ginecologia; oncologia, Day Surgery Aziendale e Day Hospital Oncologico e quelle che facevano riferimento all’ambulatorio di Senologia nel periodo che andava dall’11 Agosto 2014 fino al 20 Settembre dello stesso anno.
Un altro importante risultato di questa ricerca è la conferma del fatto che è ancora scarsa l’attenzione, in ambito oncologico, al tono dell’umore delle pazienti, tant’è vero che sull’intero campione solamente una donna era in trattamento con una terapia di tipo antidepressivo, in seguito alla diagnosi di carcinoma mammario. Pertanto, si può affermare che questo studio conferma quanto già presente in letteratura, cioè che un trattamento antidepressivo sarebbe efficace, anche se la depressione nei pazienti oncologici rimane ancora poco diagnosticata e trattata, come se si trattasse più di una “naturale” reazione ad una diagnosi infausta ed una conseguenza di un trattamento terapeutico, che non una patologia a sé stante. Viene, inoltre, ribadita l’importanza del ruolo dell’infermiere nell’ambito dell’équipe curante, nel riconoscere e segnalare segni e sintomi di depressione nelle pazienti trattate.

Non bisogna, infatti, mai dimenticare che l’infermiere è, tra le figure professionali, quella che passa più tempo con le persone assistite ed è la più vicina ad esse.

Non si può prescindere, in questo ambito, dal considerare, oltre alla patologia depressiva conclamata, con le diverse fasi di comparsa dei sintomi, anche gli altri quadri psicopatologici che possono interessare i pazienti affetti dalla neoplasia.

Iniziamo dal distress emozionale, definito dal National Comprehensive Cancer Network nel 2003 “un’esperienza multifattoriale, emozionalmente spiacevole, di natura psicologica (cognitiva, comportamentale, emozionale), sociale e/o spirituale che può interferire con l’abilità di affrontare efficacemente il cancro, i suoi sintomi fisici e il suo trattamento”.

Al distress sono più soggetti le donne e i giovani.

Gli altri disturbi più frequentemente riscontrabili in oncologia comprendono i disturbi dell'adattamento, i disturbi depressivi già menzionati, i disturbi d'ansia, i disturbi della sessualità, come mancanza del desiderio sessuale, mancanza dell’orgasmo, disturbi dell’erezione e della eiaculazione,  i disturbi psichiatrici su base organica e, più raramente, i disturbi psicotici (3).

Trattando gli aspetti psicologici della malattia, non si può non parlare dei meccanismi di coping (da to cope: affrontare), messi in atto dai pazienti, ossia quelle strategie emotive, cognitive e comportamentali che il soggetto mette in atto per affrontare e gestire una situazione stressante, come può essere la malattia neoplastica. In uno studio Weisman e Worden (4) hanno identificato 15 stili di coping differenti, a cui corrispondono 15 meccanismi difensivi che vanno dalla razionalizzazione (la ricerca attiva di informazioni sulla patologia) all’acting out (contraddistinto da una reazione impulsiva auto e/o eterolesiva). Inoltre emergerebbe che le strategie più efficaci sono quelle che riflettono un’aperta accettazione della malattia, contrariamente a quelle orientate alla passività e all’evitamento.

Ma come possiamo definire la qualità di vita? Nel corso degli anni, ne sono state date varie definizioni, ognuna delle quali tesa ad enfatizzare un aspetto ed a fare riferimento ad un preciso ambito e teoria. Nell’ambito sanitario l’OMS nel 1995 proponeva questa definizione: ”La percezione dell’individuo della propria posizione nella vita nel contesto dei sistemi culturali e dei valori di riferimento nei quali è inserito e in relazione ai propri obiettivi, aspettative, standard e interessi”. Nella letteratura medico-scientifica il concetto di qualità di vita molto spesso viene fatto coincidere con il concetto di “ health-related quality of life”, ponendo l’attenzione su quegli aspetti di qualità di vita maggiormente influenzati dallo stato di salute.

La multidimensionalità della qualità della vita è legata al funzionamento ed al benessere fisico, al benessere psicologico, al benessere sociale ed ai sintomi fisici, derivanti sia dalla patologia che dai trattamenti.

In che modo la qualità della vita si modifica nelle donne con carcinoma mammario? Le diverse terapie sicuramente incidono sulla vita e sulla percezione si sé che ha la donna. La terapia chirurgica, sia demolitiva che conservativa, va comunque a minare, in modo più o meno profondo, quella parte del corpo della donna che incarna la femminilità, la sessualità, la seduzione e, non da ultima, la maternità. Il che, ovviamente, incide anche molto sulla vita di coppia, qualora la donna abbia un partner.
Anche la chemio e l’ormonoterapia possono generare profondi sconvolgimenti nella donna e nell’approccio al suo corpo e a quello del partner, determinando, ad esempio, perdita di capelli, simbolo di sensualità e seduzione. Inoltre, in particolare, l’ormonoterapia determina, con la perdita dei normali cicli, un rapido e forzato passaggio alla menopausa ed anche in questo caso, quindi, uno sconvolgimento nella percezione della femminilità da parte della donna, la quale si trova, almeno temporaneamente, a dover rinunciare alla maternalità e a dover affrontare una serie di sintomi fisici e psicologici, legati alla menopausa.

La “depressione maggiore” si associa spesso alla diagnosi di carcinoma mammario ed è una sindrome clinica che si caratterizza principalmente per la presenza di umore depresso, di apatia e anedonia, cioè incapacità di provare piacere ed interesse, corteo sintomatologico che è possibile trovare associato o con i sintomi presenti singolarmente. La depressione maggiore indubbiamente ha una grossa incidenza sulla qualità di vita dell’individuo, comportando alterazioni tanto sul suo comportamento, quanto sull’umore, quanto, ancora, sulle sue capacità di svolgere le proprie attività quotidiane in un modo regolare.
E’, inoltre, una patologia che spesso tende a recidivare. I sintomi del quadro psicopatologico si caratterizzano per: alterazione dell’appetito, in senso di aumento o diminuzione, disturbi del sonno, rallentamento psicomotorio, fatigue, sentimenti di colpa e svalutazione, diminuzione della capacità di concentrazione, pensieri di morte ed ideazioni o tentativi suicidari.
La comorbidità depressione/cancro può avere un impatto negativo non solo sulla “capacità individuale di reagire” alla malattia e sullo “spirito combattivo”, ma anche sull’aderenza alle cure e sul proseguimento nel tempo delle stesse. La depressione, inoltre, è responsabile di un incremento degli accessi e dei ricoveri ospedalieri, della durata della degenza in genere, con conseguente peggioramento della qualità di vita del paziente, della disabilità e dell’aumento dell’assenza dal lavoro.
Per tali motivazioni appare fondamentale riconoscere e trattare la patologia depressiva prima che diventi ancora più grave, ma un altro problema che complica un adeguato trattamento sta anche nella riluttanza da parte delle stesse pazienti ad aprirsi con i curanti, rendendo, dunque, ancora più difficile la diagnosi e l’eventuale terapia.

Esistono inoltre dei fattori che potremmo definire confondenti, cioè segni e sintomi riconducibili alla patologia oncologica o ai suoi trattamenti, come insonnia, perdita di appetito e di peso, riduzione della libido, che sono comuni alla patologia depressiva.
Nonostante molteplici evidenze affermino che la presa in carico del disturbo emozionale possa determinare un significativo miglioramento della qualità di vita nel paziente oncologico, mediante un maggiore adattamento alla malattia stessa ed una migliorata compliance alle terapie, che si traduce in una sopravvivenza più protratta, un trattamento antidepressivo di tipo farmacologico risulta utilizzato in una percentuale di pazienti inferiori al 5%.
Molto più spesso, invece, vengono utilizzate molecole di tipo benzodiazepinico o neurolettico, a scopo sedativo. In tutto questo l’infermiere assume un ruolo principe per fare da tramite tra l’équipe curante ed il malato e il malato e la famiglia. Non è di poco conto il senso di responsabilità di cui viene investito, l’umanità che deve caratterizzare il suo operato e la sensibilità nell’approccio con questa tipologia di pazienti. I risultati dello studio hanno messo in evidenza che delle 60 donne esaminate, 9 facevano già uso di antidepressivi da prima della diagnosi di tumore, mentre soltanto una ha iniziato a farne uso dopo la diagnosi.

I dati più interessanti dello studio sono stati concentrati sul miglioramento della qualità di vita delle pazienti trattate rispetto a quelle non trattate, concernenti le aree funzionali di tipo fisico, di ruolo, emozionale, cognitiva e sociale.

Ovviamente i limiti presentati da questo studio sono rappresentati dal campione eterogeneo, raggruppante donne a diverse stadiazioni di malattia e in periodi di trattamento diversi.

E’ comunque auspicabile, al di là di difficoltà oggettive, una presa in carico olistica della paziente affetta da neoplasia, da parte di una équipe multidisciplinare in cui sia chiamato in causa come figura integrata nello staff curante od anche solo consulenziale, uno psichiatra.

Riferimenti bibliografici

1. Engel GL (1977) The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Science 196:129-136
2. Biondi M. Mente, cervello e sistema immunitario. Milano, 1997 - McGraw-Hill.
3. Derogatis L.R., Morrow G.R., Fetting J. et al., (1983). The Prevalence of Psychiatric Disorders Among Cancer Patients. Journal of the American Medical Association , 249: 751-757.
4. Weisman A.D., Worden J.W. et al., (1980). Psychosocial Screening and Intervention With Cancer Patients. Research Reports,Cambridge Mass., Shea Bross.